【南方都市报】全国首例，广州医院为孕妈同时做了剖腹产和心脏手术
2019-06-21
心脏二尖瓣置换手术12年后，34的陈琳（化名）再度怀孕，不料在妊娠31周时突发二尖瓣血栓形成，导致人工瓣膜功能障碍。双重惊险瞬间降临，此时到底“保大”还是“保小”？经过多学科专家联合会诊，中山大学附属第一医院最终决定，同时进行剖宫产和心脏换瓣手术。据了解，这两个手术同时进行，目前在全国乃是首例。
陈琳手术时的场景。通讯员供图
心脏换瓣12年后再怀三胎
陈琳今年33岁，12年前，她因严重的心脏二尖瓣病变在中山一院进行了“人工二尖瓣机械瓣置换术”，术后坚持抗凝治疗并定期到医院复查，心脏功能一直都很好。
十余年间，陈琳与正常人一样，结婚生子，有了两个女儿。
7个多月前，陈琳再次怀孕。由于此前已经顺利分娩过2次，复查显示人工心脏瓣膜功能良好，她认为这次妊娠也不会有大碍，还是照着平时剂量服用抗凝药物。
就在妊娠第28周时，陈琳开始出现胸闷、气促的症状，但这并未引起她的注意，她还以为是妊娠中后期的正常反应。然而，随着症状一天天加重，陈琳去当地医院就诊，检查发现人工机械二尖瓣瓣口狭窄、心功能不全。
随后她转至中山一院，该院心脏外科张希教授检查后发现，她的人工二尖瓣跨瓣压差达到30mmHg，而且在人工瓣叶的外侧叶有个11mm×9mm血栓，瓣口面积仅剩0.9cm2，三尖瓣也出现了中度以上的返流并合并重度肺动脉高压。情况十分危急。
保大还是保小 面临两难选择
此时，陈琳肚中的胎儿，超声检查显示尚且存活，且未发现畸形迹象。
但陈琳的人工二尖瓣已有血栓形成，血栓随时有可能脱落导致致命的栓塞，加上人工二尖瓣功能严重障碍，心衰症状持续加重，必须尽快进行换瓣手术与治疗。
陈琳及其家人希望，在救治妈妈的同时能够保证胎儿的安全。
为此，医生面临了两难的抉择。若先进行心脏手术，必须使用体外肝素化抗凝和体外循环，这很有可能导致胎儿流产或者死亡。而且目前胎儿仅有31周，其呼吸系统尚未发育完全，提前娩出也很容易夭折。
若先进行剖腹产手术，陈琳可能在胎儿出壁前后，由于子宫收缩引起大量心血回流，增加心脏负荷，使二尖瓣完全闭合，从而导致心衰与心脏骤停。
剖腹产手术和心脏手术同时进行无案例可循
面对两难抉择，中山一院心脏外科、妇产科、新生儿科、体外循环科等10多个学科的专家进行了联合会诊决定，既要“保大”，也要“保小”。要保证母子平安，必须同时进行心脏二尖瓣置换术与剖宫产手术。
手术当天，妇产科首先为陈琳进行了子宫下段剖宫产术与子宫次全切除术，顺利剖出一个1.89kg的男婴，婴儿很快被转运至新生儿监护病房进行监护治疗。
随后，心脏外科立马接手，进行再次二尖瓣置换术、三尖瓣成形术以及左心房重建术。术中发现，因为第二次进行心脏手术，陈琳的心脏与周围组织粘连极其严重，12年前装上的人工二尖瓣已经被血栓栓塞了大部分，仅有一个瓣叶能有少许活动。“若再晚几天手术，后果不堪设想。”张希说。
陈琳术后第2天拔除气管插管，第3天即转出心胸外科ICU，回到普通病房。她的小宝宝也在出生后3天顺利脱离呼吸机，术后1个月健康出院。
张希表示，这两个手术同时进行，目前在全国乃是首例，没有任何案例可以借鉴。
专家提醒：
血栓卡瓣或与妊娠期及日常饮食药物有关
血栓卡瓣或与妊娠期及日常饮食药物有关
中山一院超声医学科林红教授指出，尽管陈琳已经实施“二尖瓣机械瓣置换术”12年了，这次妊娠过程中出现了危险的血栓卡瓣并发症，可能与妊娠时的血液高凝状态以及日常饮食或药物使用有关。
同时，陈琳虽然多年坚持服用华法林（抗凝药），但其怀孕期间没有及时到医院复查出凝血功能及调整华法林剂量，以至于发生了人工机械瓣膜血栓形成。
林红说，对于女性患者而言，在怀孕前应当先到大型三甲医院进行心功能评估，指标合格之后才能要小孩。与此同时，相比于一般的患者，孕妇在孕期应当更加注重心脏复查，以保证母胎安全。
采写/摄影：南都记者 阳广霞 实习生 张珊珊 通讯员 彭福祥 梁嘉韵
2019-06-20
报道链接：https://m.mp.oeeee.com/a/BAAFRD000020190620173710.html?wxuid=ogVRcdAvhXPQpiU5MviEF-KOAr78&wxsalt=347cfb
